California intenta gestión de contingencia para combatir el consumo de drogas

En resumen

El nuevo programa experimental de California apunta a la adicción a la metanfetamina recompensando a los pacientes con tarjetas de regalo por pruebas de drogas negativas.

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Entre las adicciones más difíciles de presenciar en la clínica de drogas del hospital general de San Francisco se encuentra la metanfetamina, que deja a los consumidores desgarrándose la piel y sin poder comer, dormir o pedir ayuda.

Lo peor: los trabajadores de las clínicas se encuentran en gran medida impotentes porque, a diferencia de la adicción a los opioides, para la cual los médicos prescriben medicamentos como la metadona, no existe ningún medicamento para el trastorno por consumo de estimulantes.

"Vivimos día tras día viendo a la gente sufrir de una manera que es difícil de imaginar", dijo el Dr. Brad Shapiro, director médico del Programa Ambulatorio de Tratamiento de Opiáceos del Hospital General Zuckerberg de San Francisco. "Simplemente están muriendo frente a nosotros".

Ante ese inmenso sufrimiento, California intentará un nuevo enfoque para la adicción a los estimulantes: pagar a las personas con tarjetas de regalo para recompensarlas por mantenerse sobrias.

Este modelo, conocido como “gestión de contingencias”, recompensa a las personas con incentivos económicos cada vez que sus pruebas de drogas dan negativo en estimulantes. Se ha demostrado que tiene éxito en ensayos clínicos (y el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. lo ha estado usando durante más de una década), pero no ha despegado en California. Anteriormente, Medicaid no lo cubría, por lo que no había fondos para ampliar su uso.

Para Shapiro, eso es imperdonable.

"En realidad, en mi opinión, es bastante criminal que hayamos pasado décadas sabiendo que este es un tratamiento eficaz y que los poderes fácticos no hayan logrado abrir un camino para el tratamiento de las personas", dijo.

El programa se está expandiendo ahora, gracias a una exención reciente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid federales que permite a la agencia cubrir sus costos. California fue el primer estado del país en obtener la aprobación de un programa de gestión de contingencias bajo Medicaid. El Estado Dorado está lanzando programas piloto en 24 condados, incluidos San Francisco, Sacramento y Los Ángeles. Los costos de lo que colectivamente se llama Programa de Incentivos de Recuperación serán reembolsados ​​por CalAIM, la reciente expansión estatal de los servicios de Medi-Cal.

"De repente tenemos dinero para ofrecer esta intervención increíblemente eficaz", dijo Shapiro, cuya clínica está lanzando uno de los tres programas piloto que llegarán a San Francisco. "Así que hace una gran diferencia".

La clínica de Shapiro se centra principalmente en la adicción a los opioides, pero más de la mitad de sus pacientes también tienen un trastorno por consumo de estimulantes, dijo.

Si bien el mortal opioide fentanilo recibe la mayor parte de la atención en la epidemia de drogas en California y en todo el país, los expertos dicen que el uso de estimulantes es una preocupación importante y creciente. En 2021, el 65% de las muertes relacionadas con las drogas en California estuvieron relacionadas con la cocaína, la metanfetamina u otros estimulantes, frente al 22% en 2011, según el Departamento de Servicios de Atención Médica de California.A nivel nacional, hubo 15.489 muertes por sobredosis de estimulantes distintos de la cocaína (principalmente metanfetamina) en 2019, un 180% más que en 2015, según un estudio del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas.

Y con California en medio de una grave crisis de personas sin hogar, los estimulantes están causando estragos en la comunidad sin hogar del estado. Entre los residentes sin vivienda que consumen drogas, las anfetaminas son, con diferencia, la opción más común, según un estudio reciente realizado por la Iniciativa Benioff para Personas sin Hogar y Vivienda de la UCSF. Casi un tercio de las personas encuestadas informaron haber consumido anfetaminas tres o más veces por semana, en comparación con sólo el 11% que consumía opioides con la misma frecuencia. Algunas personas que viven en la calle informaron que usan estimulantes para mantenerse alerta durante la noche, cuando temen ser atacados si se quedan dormidos.

Para combatir la adicción a estimulantes entre sus pacientes, el Hospital General Zuckerberg San Francisco lanzó recientemente un programa de gestión de contingencias de seis meses como parte del piloto estatal. El hospital abrió la inscripción el 17 de julio y el personal espera, en última instancia, atender a unas 50 personas. Los médicos evaluarán a los participantes en busca de estimulantes una o dos veces por semana. Cada vez que los pacientes tengan un resultado negativo, recibirán una tarjeta de regalo de $10 para Walmart u otro minorista. El monto de la tarjeta de regalo irá aumentando gradualmente, hasta un máximo de $26,50 por prueba. Si dan positivo, no reciben nada.

Los participantes pueden ganar un máximo de $599 durante el transcurso del programa. Esto se debe a que los pagos de $600 o más deben reportarse al Servicio de Impuestos Internos.

El condado de Santa Clara espera lanzar un programa similar en las próximas semanas. En lo que va del año, el 70% de las 120 muertes por drogas registradas en el condado involucraron metanfetamina, según la Oficina del Médico Forense.

"Todos estamos entusiasmados de probarlo y ver si ayuda a retener a las personas en el tratamiento durante períodos más prolongados para que tengan más éxito", dijo Tammy Ramsey, directora del programa del Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos Medi-Cal en el centro de salud conductual del condado. Departamento de salud.

Otros programas en condados de California, incluidos Alameda, Fresno, Nevada, Sacramento y Los Ángeles, seguirán el mismo modelo.

Si las pruebas tienen éxito, Shapiro espera que el estado les permita expandirse y atender a todos los que reciben Medi-Cal.

El modelo ya ha demostrado ser eficaz para el Departamento de Asuntos de Veteranos, según Dominick DePhilippis, subdirector nacional de salud mental para trastornos por uso de sustancias del departamento. El VA comenzó a utilizar la gestión de contingencias en 2011 y, a principios de julio, el programa ha tratado a más de 6.300 veteranos. Esos veteranos asistieron a aproximadamente la mitad de sus citas y produjeron casi 82.000 muestras de orina, de las cuales más del 92% fueron negativas para el fármaco objetivo, dijo DePhilippis.

No es sólo el VA. De 22 estudios que probaron el impacto del manejo de contingencias en la adicción a estimulantes, el 82% informó "aumentos significativos" en la abstinencia de los participantes, según un metanálisis de 2021 publicado en JAMA Psychiatry.

Shapiro cree que el modelo funciona porque reemplaza la recompensa que el cerebro de un paciente anhela (la droga) por un tipo diferente de premio.

"Es un poco como ganar algo", dijo Shapiro. "Activa ese lugar de recompensa en el cerebro por el que, de otro modo, recurrirían a la droga".

Pero Tom Wolf, quien ha luchado contra la adicción y la falta de vivienda y ahora aboga por una reforma de la política de drogas, dijo que le preocupa que el uso de Medi-Cal para financiar la gestión de contingencias cree obstáculos burocráticos para el tratamiento mientras los pacientes esperan a que el estado decida si son elegibles para Medi. -California. Aún así, dijo, vale la pena intentarlo.

"En este momento estoy dispuesto a intentarlo, básicamente porque tenemos una gran escasez de opciones para las personas que luchan contra las adicciones en California", dijo.

Debido a lo difícil que es tratar a sus pacientes que consumen estimulantes (muchos de ellos consumen metanfetamina todos los días), Shapiro estaría feliz si incluso una cuarta parte de los participantes redujeran significativamente su consumo o dejaran de consumirlo. También existe la preocupación, como ocurre con cualquier tipo de tratamiento, de que los pacientes recaigan una vez finalizado el programa, dijo. Para ayudar a prevenirlo, el hospital brindará seis meses adicionales de asesoramiento una vez finalizado el programa de gestión de contingencias.

Recompensar a las personas por mantenerse sobrias no funciona para todos. Incluso antes de que Medi-Cal lo cubriera, el Hospital General Zuckerberg San Francisco estaba experimentando con el modelo en programas pequeños.

Uno de los participantes en esos programas, JW, de 54 años, terminó en la sala de emergencias con insuficiencia cardíaca después de dos décadas de consumo de metanfetamina. Después de su estadía en el hospital, se inscribió en un programa de 12 semanas llamado Heart Plus, que atiende a pacientes cardíacos con antecedentes de uso de estimulantes. Cada vez que JW hacía algo positivo, como presentarse a una cita, tomar sus medicamentos o obtener un resultado negativo en una prueba de drogas, sacaba una tarjeta de regalo de Safeway de un sombrero. El valor de las tarjetas oscilaba entre 5 dólares y los “escurridizos” 20 dólares, y JW, que pidió usar sus iniciales por temor a ser estigmatizado por su consumo de drogas, estima que ganó alrededor de 180 dólares durante todo el programa. No estaba trabajando en ese momento, por lo que las tarjetas le ayudaron a conseguir delicias como sándwiches y elegantes botellas de kombucha.

"Definitivamente era algo que esperaba con ansias", dijo. "Y fue algo divertido para gastar".

Pero no fue suficiente para sacar a JW de las drogas. Ahora que el programa ha terminado, sigue consumiendo metanfetamina (a veces hasta tres veces al día), aunque dice que toma dosis más pequeñas. Y dijo que se siente mucho más saludable que cuando llegó a la sala de emergencias el año pasado, sin aliento después del más mínimo esfuerzo.

JW no está seguro de por qué no dejó de consumir durante el programa. Pero la metanfetamina se ha convertido en una rutina arraigada en su vida diaria. Lo utiliza al despertar, en un ritual que compara con tomar una taza de café por la mañana.

"Todavía me pregunto por qué no lo dejé del todo", dijo. "No hay mejor oportunidad".

Es probable que muchas de las personas que perdieron Medi-Cal todavía sean elegibles para cobertura de atención médica si pueden llevar su documentación a las oficinas del condado en los próximos 90 días.

Un centro de crisis de salud mental de California aumentó su personal en casi un 50% para dar cabida a la cantidad de llamadas que ha estado recibiendo desde que el estado lanzó su línea directa 988.

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María, nogal

Miembro destacado de CalMatters

Marisa Kendall informa sobre la crisis de personas sin hogar en California para CalMatters. Anteriormente cubrió personas sin hogar para Bay Area News Group, tribunales para The Recorder en San Francisco y delitos para The News-Press... Más de Marisa Kendall