Validación de un nuevo sistema de puntuación simple para predecir peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis y ascitis

BMC Gastroenterology volumen 23, número de artículo: 272 (2023) Citar este artículo

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Detalles de métricas

Recientemente, se desarrolló un sistema de puntuación simple llamado sistema de puntuación Mansoura para predecir la peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en pacientes con cirrosis y ascitis. Sin embargo, la eficacia de este sistema recientemente desarrollado no se ha investigado exhaustivamente. Nuestro objetivo fue validar un nuevo sistema de puntuación simple para el diagnóstico rápido o la exclusión de la PAS sin paracentesis.

Se incluyeron pacientes adultos con cirrosis y ascitis ingresados en el Hospital Cho Ray entre noviembre de 2021 y mayo de 2022. El área bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC) del sistema de puntuación simple Mansoura para predecir la PAS se calculó utilizando el software Stata. Se evaluaron y compararon otras pruebas de laboratorio independientes para predecir la PAS (proteína C reactiva [PCR], relación neutrófilos/linfocitos [NLR] y volumen medio de plaquetas [MPV]) utilizando el sistema de puntuación Mansoura.

En este estudio se incluyeron un total de 121 pacientes. El sistema de puntuación Mansoura mostró un buen rendimiento en la predicción de la PAS en pacientes con cirrosis y ascitis (AUROC:0,89). En el punto de corte ≥ 4 puntos, el sistema de puntuación alcanzó una especificidad del 97,7% con un valor predictivo positivo para el diagnóstico de PAS del 93,5%. Se realizó un análisis multivariado utilizando nuestros datos y mostró que NLR, nivel de PCR y MPV eran factores independientes relacionados con la PAS.

El sistema de puntuación Mansoura demostró un buen rendimiento en la predicción de la PAS en pacientes con cirrosis y ascitis y puede ayudar a guiar las decisiones de tratamiento.

Informes de revisión por pares

La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una infección bacteriana de unidades ascíticas sin ninguna fuente de infección intraabdominal tratable quirúrgicamente [1]. La PBE es la infección bacteriana más frecuente en pacientes con cirrosis, seguida de las infecciones del tracto urinario, la neumonía, las infecciones de la piel y los tejidos blandos y la bacteriemia espontánea [2]. Cuando se describió por primera vez, la mortalidad asociada con la PAS excedía el 90%, pero la mortalidad hospitalaria se redujo a aproximadamente el 20% con un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno [1, 3]. Las directrices de la sociedad recomiendan que se realice una paracentesis diagnóstica tan pronto como un paciente con cirrosis y ascitis sea hospitalizado de urgencia por cualquier motivo, incluso en ausencia de síntomas que sugieran infección [1, 3, 4]. Un diagnóstico tardío aumenta la mortalidad hospitalaria; con cada hora de retraso en la paracentesis para diagnosticar la PBE, la mortalidad aumentó un 3,3% [5]. Sin embargo, un estudio realizado en Estados Unidos demostró que la tasa de paracentesis en la práctica clínica aún es subóptima; sólo el 66% de los pacientes con cirrosis y ascitis se someten a paracentesis en las primeras 24 h tras el ingreso [6]. La mayoría de los pacientes que no se someten a paracentesis se encuentran en las siguientes categorías: ancianos, muchas comorbilidades, hospitalizaciones de fin de semana, hospitalizaciones en centros de salud privados y aquellos con contraindicaciones para la paracentesis.

La paracentesis de rutina no se puede realizar en todos los pacientes y retrasar el diagnóstico aumenta la mortalidad. Por tanto, es necesario encontrar una herramienta no invasiva y de alta precisión para el diagnóstico de la PAS. Los factores de riesgo clínicos para el desarrollo de PAS, como antecedentes de PAS [7], hemorragia por várices [8] y uso de inhibidores de la bomba de protones [9], son bien conocidos. Se han propuesto numerosas pruebas de laboratorio como predictores de la PAS, incluida la proteína C reactiva [PCR] [10,11,12], la proporción de neutrófilos a linfocitos [NLR], el volumen medio de plaquetas [MPV] [12, 13], el recuento de plaquetas [11, 14], nivel de creatinina sérica [15] pero los datos no son consistentes. Wehmeyer et al. [11] y Piotrowski et al. [16] propusieron un modelo para predecir la PAS combinando parámetros clínicos y de laboratorio. Los resultados preliminares muestran la utilidad del sistema de puntuación para predecir la PAS.

Recientemente, los autores de la Universidad de Mansoura investigaron retrospectivamente a pacientes con cirrosis y ascitis y desarrollaron el sistema de puntuación Mansoura para el diagnóstico precoz de la PAS sin esperar los resultados del análisis del líquido peritoneal [17]. El sistema de puntuación Mansoura se calcula como una suma ponderada de cuatro categorías (edad, MPV, NLR con un punto cada una y CRP con dos puntos), lo que arroja entre 0 y 5 puntos (Tabla 1). El sistema de puntuación alcanzó una especificidad del 98,2% con un valor predictivo positivo para el diagnóstico de PAS del 88,1% (puntuación ≥ 4). En un umbral de un punto, el valor predictivo negativo fue del 97,5%, con una sensibilidad del 92,9%.

No está claro si el sistema de puntuación de Mansoura funciona correctamente en cohortes de pacientes con diferentes antecedentes médicos, raciales, climáticos o geográficos. En Vietnam, la cirrosis es causada principalmente por el alcohol y el virus de la hepatitis B. Por lo tanto, en este estudio, nuestro objetivo fue validar el sistema de puntuación de Mansoura en pacientes que presentan cirrosis y ascitis en el Hospital Cho Ray. Nuestro objetivo era definir la precisión de la predicción de la PAS.

Este estudio prospectivo incluyó a todos los pacientes adultos con cirrosis y ascitis ingresados en el Departamento de Gastroenterología del Hospital Cho Ray entre noviembre de 2021 y mayo de 2022. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Medicina y Farmacia de la ciudad de Ho Chi Minh. Todos los pacientes que dieron su consentimiento informado fueron incluidos en este estudio.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (a) pacientes con cirrosis, (b) presencia de ascitis y (c) edad > 18 años. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: (a) uso de antibióticos en las dos semanas previas o profilaxis de la PAS antes del ingreso; (b) ascitis sin hipertensión portal, tal como tuberculosis peritoneal, carcinomatosis peritoneal, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedades renales y pancreatitis, o hemorragia en ascitis; (c) peritonitis secundaria; y (d) infecciones distintas de la PBE, como neumonía, infección del tracto urinario e infección de la piel; (e) pacientes con malignidad; (f) pacientes con enfermedad hematológica; (g) el paciente está tomando medicamentos antiplaquetarios, medicamentos antiinflamatorios no esteroides; (h) los pacientes recibieron una transfusión de plaquetas o sangre antes del ingreso; y (i) pacientes con enfermedades asociadas con un aumento del MPV, por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo, trombocitopenia inmunitaria y enfermedad mieloproliferativa.

Dentro de las 24 h posteriores al ingreso, los pacientes se sometieron a paracentesis y fueron enviados para pruebas bioquímicas y recuentos celulares. En los casos de ascitis hemorrágica iatrogénica (posparacentesis), los recuentos de neutrófilos fueron.

corregido. Se restó un neutrófilo del recuento absoluto de neutrófilos por cada 250 glóbulos rojos para obtener el "recuento de neutrófilos corregido". El diagnóstico de PAS se basa en un recuento de neutrófilos en líquido ascítico > 250/mm3, independientemente de los resultados del cultivo ascítico [1]. Se recogieron datos de cada paciente a través de su historia clínica, examen clínico y resultados de laboratorio. A partir de estos datos se calculó la puntuación de Mansoura al ingreso (Tabla 1). La clasificación de Child-Pugh y el sistema de puntuación del Modelo para la enfermedad hepática terminal se calcularon utilizando una fórmula establecida para determinar la gravedad de la descompensación hepática [18, 19].

Todos los pacientes incluidos en el estudio tenían cirrosis y ascitis. Por tanto, todos los pacientes tenían cirrosis descompensada. La cirrosis se puede diagnosticar con base en los indicadores clínicos de enfermedad hepática grave, técnicas de imagen, hallazgos endoscópicos e indicadores bioquímicos de hipertensión portal.

Calculamos el sistema de puntuación Mansoura y analizamos su rendimiento predictivo del sistema de puntuación en el valor de corte óptimo utilizando el área bajo la curva característica operativa del receptor (AUROC). Se realizaron análisis de regresión logística univariados y multivariados para evaluar los factores de riesgo para predecir la PAS en pacientes con cirrosis y ascitis. La significación estadística se fijó en p < 0,05. Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico estándar Stata versión 15.1 (Stata Corp LP, College Station, Texas, EE. UU.

Se incluyeron un total de 121 pacientes; 86 (71,1%) eran hombres y 35 (28,9%) mujeres con una edad media de 57,1 ± 13,6 años. Treinta y cuatro de 121 pacientes (28,1%) fueron diagnosticados de PBE.

Las características detalladas de todos los pacientes incluidos se muestran en la Tabla 2.

En el análisis univariante, los glóbulos blancos, NLR, MPV, CRP, bilirrubina total, albúmina sérica, creatinina sérica, puntuación MELD y puntuación de Child-Pugh son factores relacionados con la PAS. Sin embargo, en el análisis multivariado encontramos que NLR, MPV y CRP fueron variables independientes asociadas con la PAS (Tabla 2). Los desempeños de las variables se comparan y resumen en la Fig. 1.

Comparación del rendimiento de NLR, MPV y PCR en la predicción de la PAS en pacientes con cirrosis y ascitis

La curva ROC para la especificidad y sensibilidad de la PCR sérica mostró que a un valor de corte de al menos 42,4 mg/L, la PCR tenía una especificidad del 98 % y una sensibilidad del 85 % para diagnosticar la PAS (AUC = 0,92; p < 0,001).

La curva ROC para la especificidad y sensibilidad del MPV mostró que con un valor de corte de al menos 10,1 fL, el MPV tenía una especificidad del 62 % y una sensibilidad del 59 % para diagnosticar la PAS (AUC = 0,61; p = 0,02).

La curva ROC para la especificidad y sensibilidad de NLR mostró que con un valor de corte de al menos 9,2, NLR tenía 82% de especificidad y 76% de sensibilidad para detectar PAS (AUC = 0,79; p = 0,04).

Se utilizó la misma técnica (curvas ROC) para establecer umbrales potenciales para el recuento de glóbulos blancos, recuento de plaquetas, índice normalizado internacional, albúmina, bilirrubina, creatinina y enzimas hepáticas; sin embargo, no distinguieron entre controles y participantes con PAS (datos no mostrados).

Entre los pacientes con cirrosis y ascitis, el sistema de puntuación de Mansoura en diferentes puntos de corte mostró la capacidad de diagnosticar y descartar la PAS.

Con un corte de 1 punto, el VPP y el VPN fueron 28,6% y 100%, respectivamente. Como resultado, se excluyó con precisión la PAS en el 100% de los pacientes con una puntuación de 0 puntos. En este estudio, se observaron resultados falsos negativos en dos de los 12 participantes con PAS en un punto de corte de 1 punto.

A un corte de 3 puntos, el VPN fue de 92,6% con un PPV de 44,8%, y a un corte de 4 puntos, el VPN fue de 94,4% con un PPV de 93,5%; todos los participantes con una puntuación de 5 se quejaron de PAS (VPP 100% con un punto de corte de 5).

El AUC del sistema de puntuación Mansoura fue de 0,89, con una sensibilidad del 85,3%, una especificidad del 97,7%, un VPP del 93,5% y un VPN del 94,4%, con una puntuación de corte óptima de 4. Los pacientes se clasificaron en dos grupos de riesgo. según el valor de corte óptimo: probabilidad alta (puntuación, 4-5) y probabilidad baja (puntuación, 0-3). De los 32 pacientes con puntuación de Mansoura ≥ 4, 29 (93,5%) tenían PAS. La Tabla 3 presenta los resultados del estudio. La Figura 2 muestra el rendimiento diagnóstico del sistema de puntuación Mansoura.

Rendimiento diagnóstico del sistema de puntuación Mansoura.

La PAS es una afección potencialmente mortal cuyo diagnóstico y tratamiento no deben retrasarse. El sistema de puntuación simple de Mansoura solo utiliza variables que se recopilan como parte de la práctica clínica diaria cuando los pacientes con cirrosis y ascitis ingresan en el hospital y proporciona puntos de corte que son fáciles de entender y recordar [17]. En este estudio, evaluamos si este sistema de puntuación fue eficaz para predecir la PAS en pacientes vietnamitas con cirrosis y ascitis.

El sistema de puntuación se basó en una combinación de cuatro factores. NLR, CRP y MPV son marcadores de inflamación y la edad avanzada se asocia con una función inmune deteriorada en el cuerpo.

El NLR, que refleja reacciones inflamatorias sistémicas, es un marcador crucial de la homeostasis de los sistemas inmunológico e inflamatorio. Es un marcador no invasivo que puede predecir la aparición de infecciones nosocomiales en pacientes con cirrosis descompensada [20]. Un estudio del autor Piotrowski D muestra que la combinación de NLR (punto de corte > 2,4) y velocidad de sedimentación globular tiene una alta precisión en el diagnóstico de la PAS [16]. La combinación de NLR y CRP ha sido demostrada por Mousa et al. como una prueba simple y no invasiva para el diagnóstico de PAS [10].

Se ha demostrado que el VPM es una indicación fiable de la función plaquetaria y la trombopoyesis [21]. Según estudios anteriores realizados en individuos cirróticos, el MPV puede ser un predictor de respuestas inflamatorias sistémicas en la PAS [13], [12]. En este estudio, encontramos que un punto de corte de MPV de 10,1 fL tenía el mejor valor predictivo, con una sensibilidad, especificidad y AUC de 59%, 62% y 0,61, respectivamente.

La PCR es un biomarcador de la respuesta inflamatoria sistémica y se sintetiza durante la fase inflamatoria aguda. Los pacientes con cirrosis suelen tener niveles de PCR basal más altos que aquellos sin cirrosis [22]. Varios estudios han sugerido que el nivel de corte de PCR para el diagnóstico de infección en pacientes con cirrosis está entre 20 y 80 mg/L [10, 22]. En un estudio de Wehmeyer et al., la PCR > 60 mg/L, el recuento de plaquetas > 100 g/L y la edad > 60 años fueron variables independientes para predecir la PAS [11]. Los niveles de MPV, NLR y PCR sérica son los tres indicadores que se pueden utilizar para diagnosticar la PAS en cirrosis y ascitis [10, 12, 17]. Sin embargo, se debe tener cuidado al interpretar los resultados de la PCR en pacientes con cirrosis [22]. En este estudio, un punto de corte de PCR de 42,4 mg/L mostró una buena capacidad para predecir la PAS con una sensibilidad, especificidad y AUC del 85%, 98% y 0,91, respectivamente.

El presente estudio demostró que el sistema de puntuación Mansoura tiene un rendimiento excelente para predecir la PAS en pacientes con cirrosis y ascitis. El sistema de puntuación Mansoura identificó con precisión un subconjunto de participantes con PAS y excluyó a aquellos con PAS de otros grupos. Los pacientes con una puntuación de 0 tenían una probabilidad muy baja de desarrollar PAS (valor predictivo negativo del 100% en un umbral de un punto de puntuación en el estudio). Las puntuaciones más altas se correlacionaron con un aumento en el diagnóstico de PAS. Con un punto de corte de 4 o más puntos, el valor predictivo positivo fue del 93,5% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 78,6–99,2). Los altos valores predictivos positivos y negativos en este punto de corte sugieren que los pacientes con una puntuación de al menos 4 puntos tienen PAS. Sólo dos de los 31 pacientes sin PAS recibieron 4 o 5 puntos.

Los resultados de nuestro estudio son similares a los del estudio original de Abdel-Razik et al. [17]. En ambos estudios, el punto de corte óptimo del sistema de puntuación de Mansoura fue 4, y ambos mostraron una excelente capacidad predictiva de la PAS (AUC = 0,891 en el estudio de Abdel-Razik et al. y AUC = 0,896 en este estudio) (Tabla 4) .

Nuestro estudio muestra que este nuevo sistema de puntuación tiene muchas ventajas. En primer lugar, el sistema de puntuación Mansoura muestra una buena capacidad para diagnosticar la PAS (AUC = 0,89) y fue superior a otros sistemas de puntuación para predecir la PAS. El sistema de puntuación de Wehmeyer para el diagnóstico de PAS tiene AUC = 0,71 [11] y el modelo combinado con dos variables del autor Piotrowski tiene AUC = 0,75 [16]. En segundo lugar, todas las variables del sistema de puntuación están fácilmente disponibles, son económicas y todas muestran la capacidad de predecir la PAS de forma independiente. Los médicos pueden aplicar este sistema de puntuación junto a la cama y durante el primer examen. En tercer lugar, clasificamos a los pacientes en grupos de alto y bajo riesgo según el límite del sistema de puntuación de Mansoura ≥ 4 y ≤ 1. El valor de corte fue el mismo que el publicado en la investigación original del autor Abdel. -Razik [17].

En Vietnam, en los centros de atención primaria, la paracentesis no se aplica de forma rutinaria. Por lo tanto, el sistema de puntuación sería útil para que los médicos que examinan al paciente inicialmente identifiquen a los pacientes con alto riesgo de padecer PAS, lo que permitiría un tratamiento específico que podría mejorar los resultados.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, se trataba de un estudio de un solo centro y el número de pacientes era pequeño. Por tanto, se necesita un estudio multicéntrico con un tamaño muestral mayor para validar el uso de este nuevo sistema de puntuación en pacientes con cirrosis y ascitis. En segundo lugar, el estudio incluyó una población muy homogénea. En tercer lugar, el sistema de puntuación no logró diagnosticar ni descartar la PAS en los participantes que recibieron uno o dos puntos. En este estudio, cuatro pacientes con 1 o 2 puntos tenían PAS que no pudo ser diagnosticada mediante el sistema de puntuación.

Aunque este estudio tuvo algunas limitaciones, creemos que el sistema de puntuación Mansoura es una herramienta útil. Los parámetros incluidos en esta puntuación son sencillos de evaluar en el examen diario y es posible diagnosticar o descartar rápidamente la PAS en muchos pacientes con suficiente precisión. Este sistema de puntuación es adecuado para que los médicos que tratan a pacientes con cirrosis y ascitis estratifiquen rápidamente el riesgo de PAS y tengan una actitud de manejo adecuada, ayudando a los médicos a determinar qué pacientes requieren terapia antibiótica inmediata, especialmente cuando no se dispone de una paracentesis rápida y segura. y hay una falta de experiencia con este procedimiento.

En este estudio de validación, encontramos que el sistema de puntuación Mansoura funcionó bien para predecir la PAS en pacientes con cirrosis y ascitis. Por lo tanto, el sistema de puntuación Mansoura se muestra prometedor como modalidad de primera línea para el diagnóstico inicial de PBE en condiciones de examen inicial, especialmente si no se dispone de una paracentesis inmediata o no se puede realizar de forma segura (p. ej., en un consultorio privado o debido a la falta de experiencia). en esta técnica).

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el presente estudio están disponibles del autor correspondiente previa solicitud razonable.

Rango intercuartil

Desviación Estándar

Razón de probabilidades

Intervalo de confianza

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Agradecemos a la Facultad de Medicina de la Universidad de Medicina y Farmacia de la ciudad de Ho Chi Minh y al Departamento de Gastroenterología del Hospital Cho Ray de Vietnam.

Los autores no han declarado una subvención específica para esta investigación de ninguna agencia de financiación del sector público, comercial o sin fines de lucro.

Departamento de Gastroenterología, Hospital Cho Ray, 217 Hong Bang, Pabellón 11, Dis. 5, Ho Chi Minh, 72714, Vietnam

Ngoc Cao Huynh y Thong Duy Vo

Departamento de Medicina Interna, Universidad de Medicina y Farmacia de la ciudad de Ho Chi Minh, Ho Chi Minh, Vietnam

Tanga Duy Vo

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NHC y TDV contribuyeron igualmente como primeros autores del estudio. Todos los autores hicieron contribuciones sustanciales a la concepción y el diseño, la adquisición de datos o el análisis e interpretación de datos; participó en la redacción del artículo o en su revisión crítica de contenido intelectual importante; acordó enviarlo a la revista actual; dio la aprobación final a la versión a publicar; y acepta ser responsable de todos los aspectos del trabajo.

Correspondencia a Thong Duy Vo.

Todos los procedimientos realizados en estudios con participantes humanos se adhirieron a los estándares éticos del comité de investigación institucional y/o nacional y a la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El protocolo del presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Medicina y Farmacia de la ciudad de Ho Chi Minh. Número IRB: 521/HDDD-DHYD (Vietnam). Todos los participantes firmaron un consentimiento informado por escrito.

No aplica.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Huynh, NC, Vo, TD Validación de un nuevo sistema de puntuación simple para predecir la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes con cirrosis y ascitis. BMC Gastroenterol 23, 272 (2023). https://doi.org/10.1186/s12876-023-02919-9

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Recibido: 04 de abril de 2023

Aceptado: 07 de agosto de 2023

Publicado: 09 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-023-02919-9

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