Un enfoque individualizado para el tratamiento de la enfermedad de Cushing

Nature Reviews Endocrinology (2023)Citar este artículo

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La enfermedad de Cushing causada por un adenoma corticotrofo pituitario secretor de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) conduce a hipercortisolemia con alta mortalidad debido a afecciones metabólicas, cardiovasculares, inmunológicas, neurocognitivas, hematológicas e infecciosas. El trastorno es difícil de diagnosticar debido a sus características comunes y heterogéneas y a los inconvenientes bioquímicos de evaluar los niveles hormonales en el eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal. Por lo general, se requieren varias pruebas de cortisol en saliva nocturnas y de cortisol libre en orina de 24 horas, así como niveles séricos de cortisol después de una prueba de supresión con dexametasona. La resonancia magnética solo puede identificar un adenoma en 60 a 75% de los pacientes y muchos adenomas son pequeños. Por lo tanto, el muestreo del seno petroso inferior sigue siendo el estándar de oro para confirmar la secreción de ACTH de una fuente hipofisaria. El tratamiento inicial suele ser la resección del adenoma transesfenoidal, pero en algunos países y regiones se utiliza cada vez más el tratamiento médico preoperatorio. Se requieren otros enfoques de tratamiento si la enfermedad de Cushing persiste o recurre después de la cirugía, incluidos medicamentos para modular la ACTH o bloquear la secreción o las acciones del cortisol, radiación hipofisaria y/o adrenalectomía bilateral. Todos los pacientes requieren vigilancia de por vida para detectar comorbilidades persistentes, recurrencia clínica y bioquímica y efectos adversos relacionados con el tratamiento (incluido el desarrollo de hipopituitarismo asociado al tratamiento). En esta revisión, analizamos los desafíos en el tratamiento de la enfermedad de Cushing en adultos y brindamos información para guiar a los médicos al planificar un enfoque integrado e individualizado para cada paciente.

La enfermedad de Cushing, un adenoma hipofisario secretor de hormona adrenocorticotrópica, es la causa más frecuente de síndrome de Cushing endógeno; El hipercortisolismo sostenido producido por niveles elevados de hormona adrenocorticotrópica conduce a una morbilidad y mortalidad sustanciales.

La cirugía es el tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes, y en algunos países se utiliza cada vez más el tratamiento médico preoperatorio; La remisión bioquímica posoperatoria depende en gran medida del tamaño del adenoma y de la experiencia del cirujano.

Hasta el 35% de los casos recurren después de la cirugía y la recurrencia puede retrasarse décadas; El manejo del paciente debe ser individualizado y se requiere un seguimiento de por vida.

Los estándares de práctica para el uso de agentes dirigidos a la hipófisis, inhibidores de la esteroidogénesis suprarrenal y antagonistas de los receptores de glucocorticoides, así como para la repetición de la cirugía y la radioterapia, difieren y a menudo son específicos del centro y la región.

A menudo se recomienda la adrenalectomía bilateral para pacientes que desean un embarazo y aquellas con hipercortisolemia persistente grave; la insuficiencia suprarrenal permanente resultante y la posibilidad de progresión del adenoma corticotropo son consideraciones clínicas de precaución.

Las respuestas clínicas y bioquímicas al tratamiento y los cambios en la calidad de vida deben evaluarse pocas semanas después del inicio del tratamiento; todos los pacientes requieren seguimiento y tratamiento de por vida de las comorbilidades y los efectos adversos relacionados con el tratamiento.

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Los autores agradecen a Shira Berman del Centro Médico Cedars-Sinai por su asistencia editorial. Las imágenes de los patrones de tinción (Fig. 3Ac-Af) son cortesía de Matthew Wood (Departamento de Patología, Universidad de Ciencias y Salud de Oregon).

Departamento de Medicina, División de Endocrinología, Diabetes y Nutrición Clínica, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, Portland, OR, EE. UU.

María Fleseriu y Elena V. Varlamov

Departamento de Cirugía Neurológica, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, Portland, Oregón, EE. UU.

Maria Fleserio

Centro Pituitario, Universidad de Ciencias y Salud de Oregón, Portland, Oregón, EE. UU.

Maria Fleserio

División de Endocrinología, Departamento de Medicina, Hospital Universitario “Dr. José E. González,” Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, México

José M. Hinojosa Amaya

División de Endocrinología, Departamento de Medicina, Centro Universitario Integrado de Servicios Sociales y de Salud de Estrie - Centro Hospitalario Universitario de Sherbrooke, Sherbrooke, Quebec, Canadá

Fabienne Langlois

Departamento de Medicina y Centro Pituitario, Centro Médico Cedars-Sinai, Los Ángeles, CA, EE. UU.

Shlomo Melmed

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Los autores contribuyeron por igual en todos los aspectos del artículo.

Correspondencia a María Fleseriu.

MF ha recibido subvenciones para la institución de Crinetics, Novartis, Recordati, Sparrow y Xeris (anteriormente Strongbridge), honorarios de consultoría de Crinetics, HRA Pharma, Novartis, Recordati, Sparrow y Xeris (anteriormente Strongbridge) y se desempeña como miembro de la Junta Directiva (no remunerada) de la Sociedad Pituitaria. EVV ha recibido subvenciones para la institución por parte de Recordati. FL se ha desempeñado como asesor de Novartis y Recordati, y ha sido miembro del Comité de Educación Médica Continua de AMEQ (Association des Médecins Endocrinologues du Québec). SM ha recibido subvenciones para la institución de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. y Recordati y apoyo no financiero de Cyclacel, y se desempeña como Secretario (no remunerado) de la Pituitary Society. JMH-A. no declara intereses en competencia.

Nature Reviews Endocrinology agradece a Irina Bancos, quien co-revisó con Rashi Sandooja; Prashant Chittiboina; y Constantine Stratakis por su contribución a la revisión por pares de este trabajo.

Nota del editor Springer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Se realizaron búsquedas en PubMed de artículos de texto completo publicados en inglés, francés y español desde enero de 2000 hasta enero de 2023 utilizando los términos "enfermedad de Cushing", "adenoma secretor de ACTH", "hipercortisolismo", "hipercortisolemia" y "adenoma pituitario". en combinación con los términos “tratamiento”, “cirugía” y “radioterapia”. La preferencia de inclusión fue para artículos publicados en los últimos 5 años. Algunos artículos no se incluyeron en la revisión debido a limitaciones de espacio o bajo número de pacientes.

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Fleseriu, M., Varlamov, EV, Hinojosa-Amaya, JM et al. Un enfoque individualizado para el tratamiento de la enfermedad de Cushing. Nat Rev Endocrinol (2023). https://doi.org/10.1038/s41574-023-00868-7

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Aceptado: 22 de junio de 2023

Publicado: 03 de agosto de 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41574-023-00868-7

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