¿Es una prueba de PSA adecuada para mí? Responde un urólogo.

“¿Debería hacerme un PSA?”

Eso depende. ¿Quién pregunta y por qué?

Si la pregunta la hace un hombre de 45 años, la respuesta será diferente que si la hiciera un hombre de 75 años. Si un médico de atención primaria pregunta, es posible que esté confundido acerca de las recomendaciones actuales sobre la detección del cáncer de próstata. La respuesta es complicada y plagada de prejuicios. Desafortunadamente, la controversia sobre la detección del cáncer de próstata con PSA aún persiste después de 40 años de experiencia.

Practiqué urología durante 35 años. Comencé mi residencia en urología en la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregón en 1979, de ocho a diez años antes de que los urólogos comenzaran a usar el PSA.

He sido testigo de la evolución del “screening” del cáncer de próstata mediante PSA. Estuve allí antes de que comenzara la controversia y todavía estoy aquí en medio de la pelea. ¿La pelea?" Sí, la pelea. En un rincón están los escépticos, los “no examinadores”, médicos que siguen las indicaciones de la recomendación de Nivel D de 2012 del Grupo de Trabajo Preventivo de EE. UU. (desde que se revisó al Nivel C en 2018): “no necesitamos realizar pruebas de detección de cáncer de próstata”. aplicando PSA a nuestros pacientes porque la mayoría de los cánceres de próstata son indolentes y de crecimiento lento, y los hombres no van a morir a causa del cáncer de próstata. El tratamiento (cirugía, radiación, hormonas) es peor que la enfermedad”.

En el otro rincón están los urólogos, oncólogos y radioncólogos que creen que la detección temprana del cáncer de próstata utilizando el PSA como marcador inicial no sólo es posible sino que también salva vidas. Más importante aún, la detección temprana previene la morbilidad por enfermedad avanzada y/o metastásica.

En 1980, el PSA todavía se encontraba en los laboratorios de investigación. A mediados de los años 80, los médicos se dieron cuenta de que el PSA era una prueba más sensible para detectar el cáncer de próstata que la fosfatasa ácida (un análisis de sangre). La fosfatasa ácida estaba elevada en el cáncer de próstata avanzado/metastásico, pero no era tan sensible al cáncer de próstata como el PSA. Antes del PSA, la única forma de detectar el cáncer de próstata localizado era mediante un examen rectal digital (DRE) o investigando síntomas de obstrucción de la salida de la vejiga o síntomas de enfermedad avanzada/metastásica.

Antes de mediados de los años 80, si se palpaba un nódulo, se realizaba una biopsia ciega utilizando únicamente la guía de los dedos. Una biopsia positiva, fósforo ácido normal, hueso y tomografía computarizada negativos significaban "cáncer de próstata localizado". A ese paciente generalmente se le ofrecía cirugía (una prostatectomía retropúbica radical) o radioterapia de haz externo. Esto fue raro. De 1979 a 1982 asistí a dos prostatectomías radicales. Después de 15 años de existencia del PSA, me dediqué a realizar dos prostatectomías radicales por semana, aproximadamente 100 al año.

La mitad de los pacientes con cáncer de próstata a principios de los años 80 tenían una enfermedad avanzada o metastásica. Si el paciente tuviera enfermedad localmente avanzada pero no metástasis (Estadio 'C'), sería tratado con radiación. Se encontró que el 25% de los pacientes tenían cáncer de próstata después de una RTUP, estadio A1 (menos del 5% de los chips +) o A2 (más del 5% de los chips +). En Portland VA, normalmente la mitad de nuestros pacientes en la sala estaban siendo tratados por cáncer de próstata metastásico con estilfosterol intravenoso y/o radioterapia para metástasis distantes, o metástasis óseas dolorosas en peligro de fractura patológica.

Lo que sucedió durante las siguientes cuatro décadas con respecto al PSA en Estados Unidos (las cosas son diferentes en otros países) es a la vez fenomenal y trágico. Con la realización de millones de PSA y biopsias de próstata, la incidencia del cáncer de próstata aumentó. Sin embargo, el porcentaje de pacientes que presentaban enfermedad avanzada y metastásica cayó del 50% a menos del 10%. La mortalidad por cáncer de próstata disminuyó.

Aprendimos que el PSA era una prueba excelente para evaluar la respuesta al tratamiento. Un PSA indetectable después del tratamiento fue indicativo de una excelente respuesta al tratamiento (cirugía, radiación e incluso ablación hormonal para el tratamiento de la enfermedad metastásica). Un aumento del PSA después del tratamiento fue indicativo de recurrencia.

Aprendimos sobre la velocidad del PSA (cambio en el PSA a lo largo del tiempo), la densidad del PSA (PSA/volumen de la próstata), el % de PSA libre, PCA3 (prueba de orina del antígeno del cáncer de próstata), isoPSA y pruebas recientemente más nuevas como ExoDx (biomarcador de orina). Todas estas variaciones y pruebas han sido útiles para refinar la sensibilidad y especificidad de la detección basada en PSA. Agregue a esas herramientas la resonancia magnética multiparamétrica.

La incidencia del cáncer de próstata aumenta un 10% cada década. Un hombre de 50 años tiene un 50% de posibilidades de tener “cáncer de próstata” en la próstata, un hombre de 60 años, un 60%, etc. Obviamente, no todos los cánceres de próstata son “clínicamente significativos”, es decir, son lentos. -creciente, indolente y nunca causará ningún problema durante la vida de ese hombre. Es por eso que muchos médicos les dicen a sus pacientes: "Es más probable que muera de cáncer de próstata que de cáncer de próstata".

Esto creó problemas porque muchos cánceres clínicamente insignificantes fueron tratados innecesariamente. El tratamiento excesivo conllevaba complicaciones importantes: impotencia, incontinencia y complicaciones posquirúrgicas y de radiación.

El USPTF emitió una recomendación de nivel D contra la detección basada en PSA (2008 y 2012). La recomendación se basó en tres estudios (PLOC, ERSPC y Gotemburgo). Los tres estudios tienen fallas por diversas razones y fueron mal interpretados por el USPFT. Ningún urólogo u oncólogo formaba parte del comité de la USPTF. La recomendación del USPFT ha enfrentado numerosas críticas en la literatura. La morbilidad por enfermedad metastásica y su tratamiento no forma parte de su análisis. Como resultado de la recomendación errónea del USPTF, hubo un aumento en la enfermedad avanzada/metastásica, lo que provocó una revisión de su recomendación al Nivel C en 2018.

Hoy en día, los dos bandos siguen estando alejados en lo que respecta a la detección temprana del cáncer de próstata. Al igual que otras creencias contradictorias en 2023, este conflicto no tiene sentido y no tiene por qué persistir. Miles de hombres todavía presentan cáncer de próstata avanzado y metastásico. Se estima que 35.000 hombres morirán de cáncer de próstata en 2023.

“¿Quiénes son estos hombres? ¿Alguna vez se han hecho un PSA o un examen rectal digital? A mediados de los años 90, revisamos 100 pacientes consecutivos que presentaban cáncer de próstata avanzado o metastásico. Muchos tenían PSA superiores a 100. Preguntamos: "¿Cuántos tenían seguro médico durante los diez años anteriores a la presentación?" 85. Luego nos preguntamos: "¿Cuántos tuvieron un PSA y/o un DRE dentro de los diez años posteriores al diagnóstico de enfermedad metastásica/avanzada?" ¡Cero! (0!). Y, "¿Cuántos tuvieron una conversación documentada sobre la 'toma de decisiones compartida' sobre los 'daños/riesgos potenciales versus beneficios' de recibir un PSA?" De nuevo, cero.

La Guía de la AUA de abril de 2023 Detección temprana del cáncer de próstata: Guía AUA/SUO (2023) establece: “Los médicos deben participar en la toma de decisiones compartida (SDM) con las personas para quienes la detección del cáncer de próstata sería apropiada y proceder en función de los valores y preferencias (principio clínico)”.

De la recomendación del USPTF de mayo de 2018: “Basado en una revisión de la evidencia, el Grupo de Trabajo recomienda que los hombres de 55 a 69 años tomen una decisión individual sobre si se realizarán pruebas de detección después de una conversación con su médico sobre los posibles beneficios y daños. Para los hombres de 70 años o más, los beneficios potenciales no superan los daños esperados, y estos hombres no deben someterse a pruebas de detección de cáncer de próstata de forma rutinaria”.

La mayoría de los médicos no tienen tiempo para llevar a cabo una conversación sólida, objetiva e imparcial sobre “toma de decisiones compartidas”. Además, no es responsabilidad del paciente estar lo suficientemente informado como para entablar una conversación sobre si debe o no tener un PSA.

La desconexión entre la atención primaria y la urología no tiene por qué persistir. Los urólogos no están interesados ​​en realizar biopsias en pacientes con PSA (y otros indicadores: MRI Pi-RAD de 3-5, ExoDx > 15 y más) indicativos de cáncer de próstata indolente y de bajo riesgo. Los urólogos no están interesados ​​en tratar cánceres que no necesitan tratamiento. De hecho, a un tercio de los pacientes con biopsias positivas se les ofrece vigilancia activa. Del mismo modo, los médicos de atención primaria no están interesados ​​en realizar numerosos PSA, lo que conduce a biopsias y tratamientos innecesarios que causan impotencia, incontinencia y cosas peores, solo para beneficiar a un pequeño número de esos hombres.

Sabemos lo suficiente sobre PSA (y DRE) para informar a un hombre sobre su riesgo de tener CaP clínicamente significativo versus indolente ANTES de TRUS/bx. Hay calculadoras de riesgo disponibles y un hombre puede decidir, en función de su riesgo, si se somete o no a una biopsia.

Si la biopsia es positiva, los urólogos tienen la información necesaria para tener una conversación sólida sobre SDM sobre si el tratamiento está indicado o NO, en función de las preferencias individuales y lo que implica cada tratamiento (posibles daños, riesgos, beneficios).

Durante cuatro décadas, los urólogos han mejorado la especificidad del PSA como herramienta de detección temprana inicial. Los días en los que un PSA normal era < 4 ya pasaron. Cada hombre tiene un riesgo individual de desarrollar cáncer de próstata clínicamente significativo y potencialmente peligroso según toneladas de buenos estudios y evidencia (mpMRI, interpretación mejorada del PSA usando% de PSA libre, densidad de PSA, velocidad de PSA, isoPSA, biomarcadores de orina (PCA3, ExoDx), marcadores genéticos, ¡y más! Si desea conocer su riesgo, hágase un PSA y luego busque a alguien que pueda decirle cuál es su riesgo.

Stephen Lieberman es urólogo.

Etiquetado como: Urología

Reciba actualizaciones gratuitas en su bandeja de entrada.