Cómo las aseguradoras de salud han complicado tanto las apelaciones de denegaciones — ProPublica

Las aseguradoras de salud rechazan millones de solicitudes de tratamiento cada año en Estados Unidos. Información privilegiada de la empresa, grabaciones y correos electrónicos internos exponen el sistema y sus daños.

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¿Alguna vez su aseguradora le ha negado un reclamo de atención médica? ¿Alguna vez intentó apelarlo? ¿Terminaste confundido, frustrado, agotado, derrotado?

He sido periodista de atención médica durante más de 40 años. Y cuando traté de descubrir cómo apelar las denegaciones de seguros, terminé de la misma manera. Y ni siquiera intenté presentar una apelación real.

ProPublica vino a mí a principios de este año con lo que podría haber parecido una propuesta simple. Querían que creara una guía de apelaciones interactiva que ayudara a los lectores a navegar por el laberinto de sus aseguradoras. (Un equipo de reporteros de ProPublica y The Capitol Forum ha estado investigando todas las formas en que las aseguradoras niegan pagos por atención médica. Si tiene una historia que compartir, hágasela saber aquí).

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Durante las siguientes semanas, hablé con más de 50 expertos en seguros, pacientes, abogados, médicos y defensores del consumidor. Casi todos dijeron lo mismo: Gran idea. Pero casi imposible de hacer. La industria de seguros y sus reguladores han complicado tanto la presentación de una apelación que sólo un pequeño porcentaje de los pacientes lo hace. Por ejemplo, menos de dos décimas del 1% de los pacientes en los planes Obamacare se molestaron en apelar las reclamaciones denegadas en 2021.

El problema central: hay muchos tipos de seguros en Estados Unidos y tienen diferentes procesos para apelar una denegación. Y ningún legislador o regulador de los gobiernos estatal y federal ha obligado a todas las aseguradoras a seguir un estándar simple.

Intenté crear una hoja de cálculo que guiara a los lectores a través del proceso de apelación para los diferentes tipos de seguros y circunstancias. Cuando un paciente necesita atención urgente, por ejemplo, una apelación sigue un camino diferente. Pero con cada día de reportajes, con cada experto entrevistado, todo se volvió más y más confuso. Hubo un momento en el que pensé que me estaba ahogando en excepciones y advertencias. Algunas noches me llenaba la sensación de que estaba atrapado en un laberinto imposible, con señales que señalaban caminos que seguían perdiéndome aún más.

Éstos son algunos de los problemas que lo hacen tan confuso:

En primer lugar, las personas deben saber exactamente qué tipo de seguro tienen. Puede pensar que UnitedHealthcare es su aseguradora porque ese es el nombre que figura en su tarjeta de seguro, pero esa tarjeta no le indica qué tipo de plan tiene. Su verdadera aseguradora puede ser su empleador. Alrededor del 65% de los trabajadores que obtienen cobertura a través de sus empleadores están en lo que se conoce como “planes autofinanciados”, según KFF (anteriormente Kaiser Family Foundation). Eso significa que el empleador paga los costos médicos, aunque puede contratar una compañía de seguros como UnitedHealthcare para administrar las reclamaciones.

El otro tipo principal de seguro que las empresas ofrecen a sus trabajadores se conoce como “plan totalmente asegurado”. El empleador contrata a una aseguradora para que asuma todo el riesgo y pague las reclamaciones. Con ese tipo de plan, el nombre que figura en su tarjeta realmente es su aseguradora. ¿Por qué es importante esta diferencia? Porque la ruta que usted sigue para impugnar la denegación de un seguro puede diferir según se trate de un plan totalmente asegurado o uno autofinanciado.

Pero con demasiada frecuencia las personas no saben qué tipo de plan tienen y no están realmente seguras de cómo averiguarlo. Me han dicho que los departamentos de recursos humanos de algunas empresas tampoco lo saben, aunque deberían hacerlo.

"Da un poco de miedo, porque la gente, honestamente, no sabe realmente lo que tiene", dijo Karen Pollitz, investigadora principal de KFF que se especializa en investigación sobre seguros médicos. "Solo voy a advertirle que si configura el árbol de decisiones con A: sí, B: no o C: no estoy seguro, encontrará que muchas personas hacen clic en No estoy seguro".

El seguro gubernamental es su propio enredo. Soy beneficiario de Medicare con un plan complementario y un plan de la Parte D para cobertura de medicamentos. El proceso de apelación por denegación de medicamentos es diferente al del resto de mi atención médica. Y eso es diferente del proceso que deben seguir las personas con planes Medicare Advantage.

Un portavoz de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, la agencia federal que supervisa Medicare, escribió en un correo electrónico que la agencia “ha participado activamente en la identificación de formas de simplificar y agilizar el proceso de apelaciones y ha trabajado con las partes interesadas y los grupos focales para identificar formas de comunicar mejor la información relacionada con el proceso de apelaciones con los beneficiarios a los que servimos”.

Y no podemos olvidarnos de Medicaid y los programas de seguro médico para niños, que en conjunto cubrían a 94 millones de afiliados en abril, más de una cuarta parte de la población estadounidense. El gobierno federal establece estándares mínimos que cada programa estatal de Medicaid debe seguir, pero los estados pueden complicar más las cosas al exigir diferentes vías de apelación para diferentes tipos de atención médica. Entonces, el proceso puede ser diferente dependiendo del tipo de atención que se le negó, y eso puede variar de un estado a otro.

Y ni siquiera me hagas hablar de lo desconcertante que puede ser ser uno de los 12,5 millones de personas cubiertas tanto por Medicare como por Medicaid. En cuanto a qué camino de apelación hay que seguir, Abbi Coursolle, abogada principal del Programa Nacional de Leyes de Salud, explica: "Es Medicare para algunas cosas y Medicaid para otras".

Busqué ayuda de Jack Dailey, abogado de San Diego y coordinador de la Alianza de Consumidores de Salud de California, que trabaja con programas de asistencia legal en todo el estado. En una llamada de Zoom, miró una hoja de cálculo de Excel que había elaborado para Medi-Cal, el programa Medicaid de California, basándose en lo que ya había aprendido. Luego sacudió la cabeza. Unos días más tarde, regresó con una nueva guía, después de haber pasado toda la noche corrigiendo lo que había armado y agregando toneladas de advertencias.

Tenía siete páginas a espacio simple. Detalla cinco niveles del proceso de apelaciones de Medi-Cal, y algunos casos terminan en el Tribunal Superior estatal. Había tantas abreviaturas y acrónimos que necesitaba crear un glosario. (¿Quién sabía que DMC-ODS significa Sistema de Entrega Organizada de Medicamentos Medi-Cal?) ¡Y esto fue solo para un estado!

La Dra. Christianne Heck, neuróloga especializada en epilepsia de Keck Medicine de la Universidad del Sur de California, dijo que su sistema de salud cuenta con un equipo de profesionales dedicados a apelar denegaciones y realizar solicitudes de autorización previa, donde hay que llamar a la aseguradora y obtener la aprobación. para un procedimiento de antemano.

"Es un problema enorme", dijo Heck. “Por lo general, se necesitan varios intentos. Tenemos que jugar este juego horrible, horrible, y los pacientes están en el medio”.

Es especialmente complicado en oncología, dijo la Dra. Barbara McAneny, ex presidenta de la Asociación Médica Estadounidense que dirige una práctica de oncología con 6.000 pacientes en Albuquerque, Nuevo México.

“Mi práctica se basa en la teoría de que todo lo que los pacientes deberían hacer es presentarse y nosotros deberíamos encargarnos de todo lo demás... porque las personas que están enfermas simplemente no pueden tratar con las compañías de seguros. Esto no es posible”, afirmó.

McAneny me dijo que gasta 350.000 dólares al año en un equipo designado de luchadores contra la negación cuyo único trabajo es solicitar autorización previa para la atención del cáncer (un promedio de 67 solicitudes por día) y luego apelar las denegaciones.

Para empezar, dijo sin rodeos, “sabemos que se va a negar todo”. Es casi un hecho, dijo, que la aseguradora perderá el primer lote de registros. “A menudo tenemos que enviar registros dos o tres veces antes de que finalmente admitan que realmente los recibieron. … Juegan a todo este tipo de juegos dilatorios”.

McAneny cree que para las compañías de seguros, lo más importante es el dinero.

Su teoría es que las compañías de seguros ahorran dinero al retrasar el gasto el mayor tiempo posible, especialmente si el paciente o el médico desisten de la apelación, o si la condición del paciente empeora rápidamente en ausencia de tratamiento.

Para una compañía de seguros, dijo, “la muerte es más barata que la quimioterapia”.

Le pregunté a James Swann, portavoz de AHIP, el grupo comercial anteriormente conocido como America's Health Insurance Plans, qué pensaba su organización sobre comentarios como ese. Se negó a abordar eso directamente, ni respondió a mi pregunta sobre por qué la industria ha hecho que las apelaciones de denegaciones sean tan complejas. En una declaración escrita, Swann dijo que los médicos y las aseguradoras “deben trabajar juntos para brindar atención basada en evidencia y evitar tratamientos que sean inapropiados, innecesarios y más costosos. En la mayoría de los casos, un reclamo que no se aprueba de inmediato solo requiere que el proveedor envíe información adicional para documentar adecuadamente la solicitud, como el diagnóstico u otros detalles. Si un reclamo no se aprueba después de enviar la información correcta y completa, existen varios niveles de apelación disponibles para el paciente y su proveedor”.

Swann describió algunos de los pasos de apelación disponibles, incluida una revisión por parte de un médico que no participó en la denegación inicial del reclamo, la posibilidad de presentar fundamentos clínicos adicionales y una revisión por parte de una entidad independiente de la aseguradora. También señaló que los programas Medicare Advantage y Parte D tienen múltiples niveles de apelación antes de terminar en los tribunales, incluido un paso que requiere una revisión por parte de una organización externa e independiente.

Domna Antoniadis es una abogada de atención médica en Nueva York que codirige la organización sin fines de lucro Access to Care, que educa a pacientes y proveedores sobre sus derechos de seguro médico. Pasó horas ayudándome a navegar por varios sistemas de apelación.

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Ofreció un consejo importante para las personas que utilizan seguros comerciales: obtenga el documento completo del plan de su póliza y léalo. Tendrá alrededor de 100 páginas y le indicará qué servicios médicos están cubiertos y detallará todos los pasos necesarios para apelar una denegación. No confíe en el resumen de cuatro páginas, dijo. Probablemente no ayude.

Asimismo, las cartas de denegación de Medicare, Medicare Advantage y Medicaid deben explicar los pasos para apelar la decisión.

Cuando pueda, solicite la ayuda de su proveedor médico. A veces, una aseguradora dice no a un reclamo porque el consultorio de un médico lo presentó con el código incorrecto y eso se puede solucionar rápidamente.

Antoniadis reconoció los desafíos, pero cree que los consumidores tienen mucho más poder del que creen. Pueden retroceder para defenderse a sí mismos.

"Los planes no siempre manejan adecuadamente el proceso de apelación, razón por la cual los consumidores deben informar y quejarse ante los reguladores gubernamentales pertinentes cuando creen que se les ha negado injustamente", dijo. "Eso es fundamental para cambiar el sistema".

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